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O que é?

Segundo o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) – 1998, os DORT constituem síndrome clínica caracterizada por dor crônica acompanhada ou não de alterações objetivas, que se manifestam principalmente (mas não exclusivamente) na região cervical, cintura escapular e/ou membros superiores, em decorrência de ou agravada pelo trabalho.

Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) correspondem a um conjunto de afecções relacionadas às atividades laborativas e que acometem músculos, fáscias musculares, tendões, ligamentos, articulações, nervos, vasos sanguíneos e tegumento. Sendo assim, por ser um conjunto de patologias, o termo DORT por si só não pode ser utilizado como diagnóstico clínico.

Lesões por esforços repetitivos (LER), doenças cervicobraquiais ocupacionais, afecções traumáticas cumulativas, síndrome do overuse e tenossinovite dos digitadores foram também terminologias usadas para denominar esta entidade.

Representam enorme custo econômico para o trabalhador, órgãos de assistência à saúde e sociedade. Países industrializados enfrentam um aumento vertiginoso do número de casos de DORT por vários fatores, como a mecanização e a informatização do trabalho, a intensificação do ritmo das atividades, a redução da flexibilidade do tempo de trabalho, as posturas inadequadas, a repetição e a constância da execução de movimentos, vibração, a ausência de pausas durante os períodos de trabalho, a exigência pelo aumento da produtividade, o uso de mobiliários e equipamentos inadequados e a tendência à especialização da mão de obra.

As perdas financeiras e de qualidade de vida dos doentes com DORT são incalculáveis e frequentemente tornam-se crônicas. O ciclo vicioso de incapacidade-comprometimento da qualidade de vida estabelece-se à medida que o indivíduo se torna incapacitado para o trabalho e as possibilidades de retorno às atividades tornam-se mais remotas. Em doentes com lombalgia crônica, a possibilidade de retorno ao trabalho após 6 meses de incapacidade é de 50%, torna-se 25% após 1 ano é praticamente nula após 2 anos de afastamento.

As afecções musculoesqueléticas relacionadas aos DORT são representadas por:

– Tendinites, tenossinovites, peritendinites (ombros, cotovelos, punhos, mãos);

– Epicondilites;

– Dedo em gatiho;

– Cistos sinoviais;

– Síndromes dolorosas miofasciais (SDM);

– Dor crônica em região de coluna vertebral;

– Lesões vasculares, tegumentares e subtegumentares;

– Neuropatias compressivas ou traumáticas dos membros superiores – p. ex. a síndrome do túnel do carpo (STC), a síndrome de compressão do nervo ulnar no cotovelo, a síndrome do desfiladeiro torácico, a distrofia simpático-reflexa e a causalgia (dor neuropática).

Os sinais e sintomas observados podem ser decorrentes de traumatismos, dos processos de reparação tecidual ou dos comportamentos adaptativos. As queixas podem não traduzir exclusivamente a dimensão das lesões e o ciclo retroalimentador de DOR – INFLAMAÇÃO – ESPASMO – DOR, induz, perpetua e/ou agrava as queixas apresentadas.

Os doentes com DORT apresentam queixa de dor, dormência, sensação de peso e fadiga nos membros superiores e na região cervical, geralmente de instalação insidiosa. Não raramente apresentam também dor na região de coluna dorso-lombar e nos membros inferiores.

A dor pode ser localizada, referida ou generalizada, superficial ou profunda, de origem somática, neuropática e/ou psicogênica. De acordo com a duração, os episódios podem ser agudos ou crônicos.

A dor aguda geralmente ocorre na fase inicial da doença, é mais bem localizada, tem causa geralmente definida e atua como alerta biológico diante de fatores irritativos potencialmente lesivos ou de lesões teciduais já instaladas. Associa-se a quadro inflamatório agudo, representado pela instalação de sinais como dor, rubor, calor e edema.

A dor crônica é definida como aquela que persiste além do tempo esperado para a resolução da condição clínica que provocou a sua ocorrência. Tem função biológica diferente da dor aguda e gera incapacidade para as atividades profissionais, sociais e familiares. A etiologia pode ser imprecisa e é decorrente ou agravada por estressores físicos, ambientais ou psicogênicos. Caracteriza-se pela pequena expressão de sinais físicos e pela ocorrência de depressão, ansiedade, hostilidade, adoção de posturas antálgicas específicas, aumento do período de inatividade com as óbvias consequências financeiras e sociais.

A dor evoca emoções e fantasias muitas vezes incapacitantes, que traduzem sofrimento, incertezas, medo da incapacidade e da desfiguração, medo de que o trabalho possa agravar o quadro clínico, preocupações com perdas materiais e sociais, limitações para a execução das atividades de vida diária, profissionais, sociais e familiares, comprometimento do ritmo do sono, do apetite e do lazer. A dor crônica pode modificar os projetos de vida dos doentes e gerar incapacidades profissionais, sociais e familiares, devido à perda da identidade dos indivíduos no ambiente de trabalho, na família e na sociedade.

Parece haver predisposição individual para o desenvolvimento de síndromes dolorosas crônicas. O descondicionamento dos aparelhos cardiovascular e locomotor, a constituição física, as características sexuais, o perfil comportamental psíquico, o elevado grau de estresse e de insatisfações no ambiente de trabalho, familiar e social, o reforço da condição de incapacidade, a negação da condição de bem-estar e os ganhos e perdas pessoais são fatores implicados na gênese e na perpetuação dos sintomas.

A sintomatologia pode surgir dias, semanas, meses ou anos após a exposição aos fatores desencadeantes, agravantes ou perpetuantes. Co-morbidades como osteoartrose, diabetes melito, hipotireoidismo, neuropatias, fibromialgia entre outas podem agravar ou perpetuar os sintomas dos DORT.

Apesar de não haver critérios bem estabelecidos para qualificar a presença de sintomas nos DORT, Silverstein et al. sugeriram a persistência de sintomatologia por mais de 1 semana ou ocorrência de mais de 20 episódios sintomáticos para caracterizar os DORT. Entretanto, há a necessidade da comprovação de relação entre os aspectos adversos ou não do ambiente de trabalho e a natureza das afecções musculoesqueléticas apresentadas pelos doentes. O estabelecimento do nexo causal é fundamental para se caracterizar DORT. Para tanto, é imprescindível o conhecimento do local de trabalho, não só quanto aos aspectos biomecânicos, como também organizacionais.

Reabilitação:

Os métodos e instrumentos utilizados pelos prevencionistas tradicionais não controlam a ocorrência de DORT, pois os fatores de risco são variáveis e sinérgicos. Esse controle não se limita à eliminação de uma fonte de risco localizada, mas sim à reorganização do modo de trabalhar, na redefinição de conceitos, metas, do controle de produtividade, na qualidade das relações interpessoais, além das alterações de mobiliários e ferramentas utilizadas na execução de tarefas.

O controle dos sintomas, a modificação do valor simbólico da dor, a normalização ou restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes, a maximização dos potenciais remanescentes são alguns dos objetivos do tratamento e reabilitação. O encorajamento para o desenvolvimento de autoestima e para a execução de tarefas, a eliminação do medo de que novas lesões possam se instalar, a correção dos desajustamentos familiares, sociais e profissionais que contribuem para o sofrimento e a diminuição do uso indiscriminado de medicamentos devem ser alvos da equipe que atende os doentes com DORT.

A completa eliminação da sensação dolorosa muitas vezes não é possível, principalmente naqueles indivíduos com dor crônica e afecções estruturadas, e não deve ser a única razão das intervenções implementadas nos doentes com dor crônica. O tratamento visa à melhora na qualidade de vida, à readaptação e à reabilitação social e profissional dos indivíduos.

O repouso e a imobilização do segmento afetado com órteses visam a reduzir a inflamação e o traumatismo e a prevenir posturas inadequadas e sobrecarga dos tendões e dos nervos. Entretanto, podem ser úteis apenas na fase aguda, principalmente quando há artrite, artralgia, tendinite, tenossinovite inflamatória ou síndrome nervosas compressivas. Devem ser utilizadas pelo menor tempo possível (2 a 4 dias). Não há benefício no uso crônico, pois pode agravar a sensação de incapacidade, o descondicionamento, a atrofia, a dependência física e psicológica e a síndrome do desuso.

Para haver reabilitação adequada é necessário o correto diagnóstico da natureza da lesão e das estruturas acometidas. O prognóstico e tratamento de cada afecção variam significativamente. A ocorrência concomitante de tendinites, de síndromes neuropáticas e da síndrome dolorosa miofascial exige terapêuticas específicas para cada uma das afecções. O não diagnóstico e tratamento adequado das afecções, fatalmente implicará em uma reabilitação parcial e ineficaz. Quanto mais precoce a instituição do programa de reabilitação, melhor o resultado do tratamento.

Crenças inadequadas e especialmente o medo e as evitações às atividades físicas e aos exercícios são uma das maiores barreiras à reabilitação e devem ser trabalhados adequadamente. Há crença errônea generalizada de que os movimentos, as atividades físicas e o trabalho induzem novas lesões. Quanto mais prolongada a inatividade, maior as perdas físicas e psíquicas. As possibilidades de que indivíduos com mais de 2 anos de afastamento retornem ao trabalho são praticamente nulas.

Doentes que enfrentam a dor, realizam exercícios físicos e outras estratégias ativas de enfrentamento apresentam menos dor e incapacidade e menos ausência ao trabalho do que aqueles que apenas utilizam analgésicos e realizam repouso. Atividades reduzidas e comportamento de evitação ocasionam mais desuso, atitudes compensatórias, depressão e incapacidade.

Após a prescrição racional de medicamentos, os procedimentos fisiátricos consistem no uso de meios físicos, reeducação postural, cinesioterapia, agulhamento seco, infiltração anestésica interarticulares ou nos pontos dolorosos miofasciais visando auxiliar a reabilitação e minorar a dor. Mesoterapia tem se mostrado bastante eficaz, com resultados promissores.

É fundamental a execução de exercícios de relaxamento e alongamento para reduzir a tensão e aumentar a liberdade da atividade das fibras musculares e o desempenho mecânico.  Estas medidas habilitam o músculo a melhorar sua potência e o tornam mais resistentes à fadiga. Exercícios de fortalecimento devem ser introduzidos com bom senso e gradualmente para não reacutizar o processo inflamatório ou agravar a fadiga muscular; devem ser iniciados em fases tardias da reabilitação.

O retorno ao trabalho é uma meta importante, mas nem sempre fácil de ser cumprida. O tratamento multi e interdisciplinar de pacientes com dor crônica é mais eficaz e menos dispendioso que a adoção de medidas terapêuticas tradicionais. Os métodos de enfrentamento ativo devem ser estimulados para proporcionar melhora da qualidade de vida e da reintegração social e familiar.

REFERÊNCIAS:

– Medicina de Reabilitação, Sergio Lianza, 4ª edição, 2007.

– Dor, Síndrome Dolorosa Miofascial e Dor Musculoesquelética, Manoel Jacobsen Teixeira, Lin Tchia Yeng, Helena Hideko Seguchi Kaziyama, 2008.

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